参加者のお名前 (※)

参加者のお名前（フリガナ） (※)

保護者氏名（未成年者の場合）

保護者氏名（フリガナ）

住所(※)

連絡先（携帯電話）(※)

メールアドレス (※)

年齢 (※)

サッカー経験の有無 (※)
未経験1年未満1年〜2年2年以上

所属チーム名（所属しているチームがあれば入力をお願いします。）

個人肖像権承諾 (※)
当日撮影された映像をJFA、長野県サッカー協会のホームページや同協会の報告資料に使わさせていただく場合があります。
可不可

その他（障がいの有無等ありましたらお書きください。）